Gestione preospedaliera vie aeree nel paziente traumatizzato

Extraospedaliera

Sono state recentemente pubblicate sulla rivista Prehospital Emergency Care le Linee Guida sulla gestione preospedaliera delle vie aeree nel paziente vittima di trauma. Esse contengono un totale di sei raccomandazioni riguardanti i diversi presidi che si possono utilizzare in questa particolare categoria di pazienti.

Raccomandazione 1

Suggeriamo che la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile o con un presidio sovraglottico possa essere utilizzata nella gestione delle vie aeree per adulti con trauma (raccomandazione condizionata/certezza dell'evidenza molto bassa)

Il panel ha riscontrato evidenze limitate riguardo alla ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile rispetto ai presidi sovraglottici nei pazienti adulti con trauma. Un singolo studio retrospettivo condotto in un contesto di combattimento è stato incluso nella revisione che ha confrontato la ventilazione con presidi sovraglottici con quella effettuata da sola tramite maschera e pallone autoespandibile e non ha riscontrato differenze nella mortalità tra i due gruppi.

Sebbene siano stati riscontrati alcuni benefici nei pazienti con gestione tramite presidi sovraglottici, sono emerse diverse differenze importanti tra i gruppi, tra cui lesioni meno gravi nel gruppo con device sovraglottici e bias di indicazione, che potrebbero limitare la capacità di generalizzare questi risultati.

Alla fine, il panel ha ritenuto che i dati non favorissero una modalità rispetto all’altra. Il gruppo di esperti ha inoltre riconosciuto che l'utilizzo di un presidio sovraglottico in un paziente che non è incosciente e ha un riflesso faringeo intatto probabilmente richiede il posizionamento assistito da farmaci, il che aggiunge complessità e rischio.

Pertanto, il panel ha concluso che la decisione sulla ventilazione efficace tramite presidio sovraglottico o maschera e pallone autoespandibile dovrebbe essere guidata dall’obiettivo di ottimizzare l’ossigenazione e la ventilazione ed evitare ipossia, ipotensione e iperventilazione.

Raccomandazione 2

Non forniamo alcuna raccomandazione riguardante la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile rispetto a quella con device sovraglottico per i pazienti pediatrici con trauma sulla base della mancanza di prove

Non erano disponibili studi per orientare la decisione di utilizzare la sola ventilazione con maschera e pallone autoespandibile rispetto ai presidi sovraglottici nei pazienti pediatrici con trauma. Pertanto, il panel ha considerato le prove attuali per i pazienti adulti discusse sopra e le prove a favore dell’utilizzo della ventilazione con maschera e pallone autoespandibile rispetto ai presidi sovraglottici nei pazienti pediatrici affetti da arresto cardiaco extraospedaliero.

Nei pazienti pediatrici con arresto cardiaco extraospedaliero, i dati limitati non sono a favore di una modalità. Considerata l’incertezza di questi dati e la mancanza di evidenze pubblicate che confrontino i presidi sovraglottici con la ventilazione mediante maschera e pallone autoespandibile nella popolazione pediatrica, il panel non ha potuto raccomandare la gestione delle vie aeree con un presidio rispetto all’altro nei pazienti pediatrici con trauma.

Raccomandazione 3

Suggeriamo che sia la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile che l'intubazione endotracheale possano essere utilizzate nella gestione delle vie aeree per adulti con trauma (raccomandazione condizionata/bassa certezza dell'evidenza)

Erano disponibili uno studio randomizzato e due studi osservazionali di coorte per guidare il panel sulla ventilazione con maschera e pallone autoespandibile rispetto all’intubazione negli adulti che hanno subito traumi.

Bernard ha randomizzato 312 pazienti soccorsi da servizi di emergenza preospedaliera con grave trauma cranico all'intubazione a sequenza rapida o alla ventilazione con maschera e pallone autoespandibile, riscontrando una migliore funzione neurologica a 6 mesi con l’intubazione ma nessuna differenza nella sopravvivenza alla dimissione.

Al contrario, due studi osservazionali hanno esaminato l’intubazione senza sequenza rapida rispetto alla ventilazione con maschera e pallone autoespandibile, riscontrando una mortalità più elevata tra i pazienti intubati dai paramedici sul campo; tuttavia, in entrambi gli studi vi era una significativa preoccupazione per i bias di indicazione.

L'intubazione, con o senza sequenza rapida, comporta rischi potenziali, tra cui ipossia e ipotensione peri-intubazione, che sono dannose per i pazienti con trauma cranico. Inoltre, l’intubazione nei pazienti con riflesso faringeo intatto richiede tipicamente farmaci per facilitare l’intubazione, il che aggiunge ulteriore complessità e rischio.

Dato il potenziale danno e la mancanza di beneficio in termini di sopravvivenza derivanti dall’intubazione, il panel ha concluso che la modalità di gestione ottimale delle vie aeree con la sola ventilazione con maschera e pallone autoespandibile rispetto all’intubazione dovrebbe essere determinata dalle circostanze del singolo paziente, riconoscendo che l’obiettivo è ottimizzare l’ossigenazione e la ventilazione evitando l’ipossia, l’ipotensione e l’iperventilazione.

Raccomandazione 4

Suggeriamo che la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile o con l’intubazione possa essere utilizzata nella gestione delle vie aeree per i pazienti pediatrici con trauma (raccomandazione condizionata/certezza dell'evidenza molto bassa)

Un unico studio di registro retrospettivo ha valutato la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile rispetto all’intubazione nei pazienti pediatrici con gravi lesioni alla testa e non ha riscontrato differenze nella mortalità tra i due gruppi.

Lo studio era limitato da una dimensione del campione relativamente piccola proveniente da un registro volontario con squilibri significativi tra i due gruppi, inclusa l’età avanzata tra i pazienti intubati. Inoltre, il successo dell’intubazione è inferiore nei pazienti pediatrici rispetto agli adulti.

L'inesperienza di chi esegue la manovra, insieme alle differenze anatomiche nei bambini più piccoli, rende l'intubazione più difficile, mentre i bambini di 10 anni o più si avvicinano all'anatomia dell'adulto. Gausche-Hill ha condotto uno studio randomizzato sulla ventilazione con maschera e pallone autoespandibile rispetto all'intubazione in pazienti pediatrici e ha incluso un sottogruppo con trauma che non ha riscontrato differenze nella mortalità o nella funzione neurologica. Pertanto, sulla base delle prove esistenti, il panel non ha potuto raccomandare una modalità rispetto a un’altra.

Sebbene la letteratura esistente non sia sufficiente per formulare qualcosa di diverso da una raccomandazione neutra a supporto della ventilazione con maschera e pallone autoespandibile o dell’intubazione, il panel ha riserve significative sul fatto che questa raccomandazione neutra venga interpretata erroneamente come un’approvazione dell’intubazione in questa popolazione di pazienti. Decisamente non è questo l’intento del panel.

In effetti, il panel ritiene che l’intubazione nei bambini sia estremamente impegnativa e che i potenziali benefici siano probabilmente controbilanciati dalle potenziali insidie. Questa convinzione si forma per diversi motivi.

Innanzitutto, il successo dell’intubazione diminuisce con l’età del paziente. I pazienti pediatrici sono spesso descritti in modo inappropriato come un gruppo omogeneo, piuttosto che eterogeneo. In realtà, neonati e lattanti hanno un'anatomia e una fisiologia molto diverse rispetto ai bambini più grandi, aumentando così la difficoltà di intubazione.

In secondo luogo, esistono, fortunatamente, limitate opportunità di intubazione nei pazienti più giovani, il che rappresenta un’esperienza limitata per i sanitari dei servizi di emergenza preospedaliera.

Dato l’elevato numero di medici presenti nei servizi di emergenza e le limitate opportunità di esperienza, può verificarsi una diluizione delle competenze, con conseguente minore competenza e successo. Infine, poiché l’anatomia e l’eziologia dell’insufficienza respiratoria nei bambini piccoli sono diverse da quelle degli adulti, i potenziali danni dell’intubazione probabilmente superano le difficoltà tecniche riconosciute con un’efficace ventilazione con maschera e pallone autoespandibile.

Il panel riconosce inoltre le sfide associate alla ventilazione con maschera e pallone autoespandibile e avverte che questa raccomandazione non deve essere interpretata nel senso che sia preferibile un intervento di base perché è facile. Infatti, il panel è fermamente convinto che qualsiasi ventilazione a pressione positiva nei pazienti pediatrici, indipendentemente dalla tecnica, sia impegnativa e richieda una formazione mirata e continua.

Raccomandazione 5

Suggeriamo che sia i presidi sovraglottici che l’intubazione possano essere utilizzati nella gestione delle vie aeree per adulti con trauma (raccomandazione condizionata/certezza dell’evidenza molto bassa)

Un singolo studio osservazionale, che includeva dati sulla gestione con device sovraglottico e intubazione endotracheale negli adulti con trauma, ha rilevato che mentre qualsiasi via aerea invasiva era associata a una mortalità più elevata rispetto a vie aeree non invasive, l’intubazione era associata a una mortalità inferiore rispetto ai presidi sovraglottici.

In particolare, al momento dello studio nel 2005 i presidi sovraglottici erano generalmente utilizzati nei sistemi di emergenza extraospedaliera solo come “vie aeree di salvataggio” a seguito di tentativi falliti di intubazione.

Non è noto se i presidi sovraglottici siano stati utilizzati come vie aeree primarie o se la minore sopravvivenza in questo gruppo possa riflettere complicazioni derivanti da tentativi di intubazione falliti, gravità delle lesioni o gestione delle vie aeree più impegnativa poiché viene riportata solo la modalità di gestione delle vie aeree con successo.

Inoltre, il presidio in uso all'epoca era il Combitube. Poiché i presidi sovraglottici di nuova generazione sono più semplici da inserire e ventilare, non è chiaro come questi risultati si applichino alle attuali pratiche dei sistemi di emergenza extraospedaliera. Studi più recenti hanno dimostrato un successo al primo passaggio più elevato e un successo complessivo più elevato con presidi sovraglottici rispetto all’intubazione in pazienti con trauma.

Un maggiore successo al primo passaggio è associato a una riduzione delle complicanze, tra cui ipossia e ipotensione, che sono dannose nei pazienti con trauma, in particolare quelli con trauma cranico. Considerati i dati limitati che confrontano i presidi sovraglottici con l’intubazione in pazienti con trauma valutando risultati centrati sul paziente, il panel ha concluso che le prove attuali non supportano una modalità rispetto a un’altra.

Raccomandazione 6

Suggeriamo di preferire i presidi sovraglottici all’intubazione nella gestione delle vie aeree per i pazienti pediatrici con trauma (raccomandazione condizionata/certezza dell’evidenza molto bassa)

Nessuno studio ha confrontato direttamente i risultati orientati al paziente, come la sopravvivenza nel trauma pediatrico, tra presidi sovraglottici e intubazione. Un singolo studio della revisione ha dimostrato tassi di successo al primo passaggio inferiori nei pazienti pediatrici con intubazione rispetto a quelli con presidio sovraglottico, confermando i risultati di ulteriori articoli.

Le prove provenienti da altri stati patologici non sono riuscite a dimostrare un beneficio in termini di mortalità derivante dall’intubazione rispetto ai presidi sovraglottici nei pazienti pediatrici. Tuttavia, è stata notata un'associazione tra tentativi di intubazione falliti ed eventi avversi, tra cui ipossia, ipotensione e arresto cardiaco.

Infine, la gestione delle vie aeree pediatriche è rara e, di conseguenza, i sanitari dei servizi di emergenza extraospedaliera hanno poca esperienza con questa popolazione. Notando l’associazione tra questi eventi avversi e la mortalità nei pazienti con trauma cranico, il panel ritiene che il successo al primo passaggio sia un ragionevole surrogato del danno.

Data la combinazione di rarità della procedura, tassi di successo inferiori con l’intubazione e mancanza di prove di beneficio e danno associato a tentativi falliti di intubazione, il panel ha raccomandato a favore dei presidi sovraglottici rispetto all’intubazione per la gestione preospedaliera delle vie aeree dei pazienti pediatrici con trauma.

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