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La lesione cerebrale traumatica rimane una delle principali cause di mortalità e disabilità a lungo termine in tutto il mondo. Il mantenimento della fisiologia del tessuto cerebrale nella massima misura possibile attraverso la gestione ottimale della pressione sanguigna, delle vie aeree, della ventilazione e dell'ossigenazione, migliora i risultati del paziente. Alla luce di ciò alcuni ricercatori hanno studiato la qualità dell'assistenza preospedaliera nei pazienti con trauma cranico grave analizzando l'aderenza agli intervalli target raccomandati per ventilazione e pressione arteriosa, il tempo trascorso nel preospedaliero e il loro effetto sulla mortalità, nonché la qualità della ventilazione preospedaliera valutata mediante pressione arteriosa parziale di CO2 (PaCO2) al momento del ricovero in ospedale.

Obiettivi di ventilazione e mortalità

La lesione cerebrale traumatica rimane una delle principali cause di mortalità e disabilità a lungo termine, colpendo 50 milioni di persone in tutto il mondo ogni anno e costando 325 miliardi di euro. In Europa, i tassi grezzi di incidenza del trauma cranico vanno da 47 a 694 per 100.000 abitanti all'anno, con tassi di mortalità che vanno da 9 a 28 per 100.000 abitanti all'anno.

Il trauma cranico è causato da un insulto traumatico iniziale al cervello, che sconvolge la normale fisiologia dei tessuti coinvolti. Questi stati non fisiologici possono quindi portare a danni secondari.

Ipotensione, ventilazione inadeguata e ipossiemia sono tra gli stati non fisiologici che aumentano la mortalità dopo un grave trauma cranico. L'intubazione tracheale precoce e la ventilazione controllata in ambito preospedaliero possono migliorare gli esiti dei pazienti con trauma cranico grave. Le linee guida sulla rianimazione dei pazienti con trauma cranico raccomandano una pressione parziale dell'anidride carbonica di fine espirazione (PetCO2) compresa tra 4,4 e 5,4 kPa nei pazienti intubati ("normoventilazione") e il mantenimento della pressione sanguigna sistolica (SBP) ≥ 90 mm Hg ("normotensione"), nonostante le deboli prove e le controversie che circondano questo concetto di soglia unica per l'ipotensione nel trauma cranico grave.Sebbene l'ottimizzazione della fisiologia del tessuto cerebrale sembri ridurre la mortalità, anche il tempo richiesto per il trattamento del trauma è considerato un fattore importante che influenza l'esito dei pazienti traumatizzati.

Alla luce di ciò, alcuni ricercatori hanno studiato la qualità dell’assistenza preospedaliera nei pazienti con trauma cranico grave analizzando l’aderenza agli intervalli target raccomandati per ventilazione e pressione arteriosa, il tempo trascorso nel preospedaliero e il loro effetto sulla mortalità.

I risultati dello studio

Da gennaio 2014 a dicembre 2019, gli equipaggi HEMS della Rega (Svizzera) hanno trasportato nei due centri traumatologici partecipanti un totale di 557 pazienti che necessitavano di intubazione tracheale a causa di un sospetto trauma cranico.

Un totale di 110 pazienti sono stati esclusi a causa della mancanza del registro cartaceo della missione, dell'assenza di intubazione documentata, del trasferimento interospedaliero, della mancanza di una descrizione della missione disponibile (mancante o illeggibile) o nessuna conferma di lesioni intracraniche dopo l'imaging diagnostico. Dei restanti 447 pazienti, 139 pazienti non potevano essere abbinati alle cartelle cliniche corrispondenti. I restanti 308 pazienti sono stati inclusi per l'analisi.

La maggior parte dei traumi cranici si è verificata in incidenti stradali (45%), con gli incidenti domestici che sono la seconda causa più comune (31%). Gli infortuni sportivi (13%) e gli infortuni sul lavoro (8%) erano proporzionalmente inferiori e per otto pazienti (3%) non era disponibile la classificazione del meccanismo di infortunio.

Il tasso di mortalità è stato del 36% (111/308). L’età media di questa coorte di pazienti era di 52 anni (IQR 27-71) e i pazienti sopravvissuti erano significativamente più giovani. La pressione sistolica mediana nella sala di rianimazione era di 122 mmHg (IQR 104-138 mm Hg), con i pazienti sopravvissuti che avevano una pressione arteriosa sistolica mediana più elevata rispetto a quelli deceduti (p non aggiustata = 0,045).

La pressione sistolica al momento del trasferimento era ≥ 90 mmHg nell'89% di tutti i pazienti. I vasopressori sono stati somministrati al 24% dei pazienti. La normoventilazione secondo la PetCO2 misurata all'arrivo in sala di rianimazione è stata raggiunta nel 45% dei pazienti e il 29% era normoventilato e aveva una pressione arteriosa sistolica ≥ 90 mmHg).

Dalla prima esecuzione dell’emogasanalisi in pronto soccorso è emerso come il 33% dei pazienti presentava normocapnia al momento del ricovero in ospedale. Nei pazienti sopravvissuti, la PetCO2 era significativamente più alta (p < 0,001) e la PaCO2 significativamente più bassa (p = 0,019) rispetto ai pazienti deceduti.

La correlazione tra PetCO2 e PaCO2 era debole con un r = 0,14 (p = 0,02) e la differenza media era di 1,81 kPa (SD 1,46 kPa). Non è stata osservata alcuna differenza nel tempo trascorso sul posto o nel tempo preospedaliero totale tra i pazienti sopravvissuti e quelli deceduti.

I fattori significativamente associati alla mortalità ospedaliera nell’analisi di regressione multivariata erano età maggiore (OR 1,04, CI 1,03–1,06, p < 0,001), GCS inferiore (GCS 3 rispetto a GCS 4–8 OR 5,17, CI 2,31–12,3, p < 0,001) e ISS più elevato (OR 1,03, CI 1,00–1,06, p < 0,001). La pressione sistolica al momento del passaggio in sala di rianimazione non ha mostrato alcuna associazione significativa con la mortalità (OR 1,0, CI 0,99–1,01, p = 0,5). Nemmeno il tempo sulla scena (OR 1,04, CI 0,99–1,09, p = 0,2) o il tempo preospedaliero totale (OR 0,97, CI 0,94–1,00, p = 0,079).

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